iurian

Sanatate 25.08.2017

Dr. Sorin Iurian: PFAPA (Sindromul Marshall)

În rândurile ce urmează voi menționa câteva aspecte legate de diagnosticul și terapia afecțiunii numite PFAPA sau Sindromul Marshall.

Cu toate că nu este tocmai rară, această entitate nosologică rămâne totuși subdiagnosticată.

PFAPA este boală autoinflamatorie cronică caracterizată prin febră recurentă, stomatită aftoasă, faringită și adenopatie. Denumirea bolii provine de la Periodic Fever, Adenitis, Pharyngitis și Aphthous stomatitis (lb. engleză).  

Cauza rămâne necunoscută, considerându-se că afecțiunea reprezintă probabil o anomalie a imunității înnăscute.

Sindromul Marshall debutează în general după vârsta de 18 – 24 luni, odată cu intrarea în colectivitate, deși până în prezent nu a fost confirmată legătura certă dintre bolile contactate în colectivitate (creșă sau grădiniță) și puseele febrile ale bolii. Rezoluția bolii este spontană în majoritatea cazurilor, în jurul vârstei de 10 ani. Fiind o boală autoinflamatorie, riscul de contagiozitate este nul.

Prin definiţie, bolile autoinflamatorii reprezintă un grup afecţiuni caracterizate prin inflamaţie generalizată şi recurentă, fără decelare de cauze infecţioase sau autoimune, iar Sindromul Marshall este cea mai frecventă boală autoinflamatorie ce evoluează cu febră recurentă. Din grupul afecțiunilor autoinflamatorii face parte și febra mediteraneană familială, Sindromul Hiper-Imunoglobulină D, TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome), PAPA (pyogenic arthritis, pioderma gangrenosum, acne), CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes), sindromul Muckle-Wells, febra familială la rece (familial cold urticaria) etc.

PFAPA a fost descrisă de către Marshall în 1987, iar până în prezent nu s-a identificat substratul genetic al bolii, deși într-un procent ridicat de cazuri anamneza relevă faptul că genitorii (părinții) au prezentat la rândul lor simptomatologie similară în perioada copilăriei (în primii 10 ani din viață). Trebuie spus că și adulții pot suferi de această boală, caz în care aceasta continuă să evolueze și după vârsta de 10 ani.

Tablou clinic.

  1. Febra. Caracteristica bolii este reprezentată de recurența febrei, puseele febrile având o durată de cca 3-7 zile, iar intervalul dintre pusee este variabil (1-2 luni). Dacă pacientul este testat în puseul febril, investigațiile evidențiază valori crescute ale markerilor inflamatori (de exemplu proteina ”C” reactivă), confirmând statutul de boală auto-inflamatorie. De menționat că PFAPA nu este o boală autoimună. În plus, valorile crescute ale markerilor inflamatori conduc, din păcate, la decizia de utilizare a antibioticelor, terapie ce este complet ineficientă, fără a mai menționa aici și efectele adverse ale acesteia. Markerii inflamatori (VSH, proteina ”C” reactivă etc) au valori normale între pusee.
  2. Adenopatia subangulo-mandibulară este în general dureroasă și acompaniază febra (de cele mai multe ori este sesizată de părinți).
  3. Faringita acută. Pacientul prezintă congestie ușoară /moderată a faringelui. În plus, se remarcă în cele mai multe cazuri depozite de culoare albă (și nu galben-purulente) la nivelul ambelor amigdale. Depozitele albe pot preceda instalarea febrei sau pot fi decelate la 1-2 zile după debutul febrei (există variații individuale). Aceste depozite conduc frecvent la confuzia cu amigdalita pultacee de cauza bacteriană (Streptococ beta-hemolitic grup A), mai ales dacă pacientului i se efectuează teste sangvine ce identifică markeri inflamatori cu valori crescute. În aceste situații, proba terapeutică și diagnostică cu doză unică de cortizon oral (sau intravenos) tranșează diagnosticul.
  4. Stomatita aftoasă este caracterizată prin prezența a numeroase afte la nivelul cavității bucale (interiorul obrajilor, mucoasa linguală etc). De menționat că aftele cavității bucale nu sunt frecvente (în cazuistica personală am identificat aftele la cca 1/3 din pacienți), iar absența acestora nu exclude diagnosticul de PFAPA sau sindrom Marshall.

Ca simptomatologie asociată, unii pacienți pot acuza și dureri abdominale, artrită și artralgii.

Când ar trebui să ne gândim la boala PFAPA ?

Menționez mai jos câteva aspecte diagnostice utile:

  1. Periodicitatea febrei (interval variabil între puseele febrile de 2 – 8 săptămâni). b. Debutul în primii 5 ani de viaţă (frecvent după vârsta de 2 ani).                                                               c. Amigdalite “cu depozite purulente”, dar (!) cu exsudat faringian negativ (exsudat recoltat anterior iniţierii antibioterapiei).                                                                                                                                                d. Adenopatii localizate subangulo-mandibular.                                                                                                e. Dureri abdominale asociate (rareori).                                                                                                               f. Afte cavitate bucală (1/3 din cazuri).                                                                                                                    g. Remisie promptă (4-6 ore) după corticoterapie p.o. (per os) sau i.v. (intra venos) în doză unică.   h.Febra nu este influențată de antibioterapia orală sau intravenoasă.

Atenţie la infecţiile asociate ce se suprapun pe evoluţia PFAPA. Un pacient cu sindrom Marshall poate prezenta între puseele febrile infecții bacteriene (de ex. infecție urinară, amigdalită streptococică etc). În această situație pacientul nu prezintă depozite albe amigdaliene, febra nu cedează la doza unică de cortizon, iar investigațiile suplimentare (urocultura sau exsudatul faringian) vor clarifica diagnosticul.

Diagnosticul diferențial se efectuează, cel puțin la debutul bolii, cu:

– neutropenia ciclică (această entitate se identifică prin hemoleucograme seriate ce evidențiază numărul absolut de neutrofile mult scăzut). Pacientul prezintă neutropenie și febră la intervale de cca 3 săptămâni.

– mononucleoză infecțioasă: pacientul prezintă febră, depozite alb-gri la nivel amigdalian și adenopatie subangulomandibulară. Dar, în această entitate, recurența febrei nu poate fi confirmată.

– infecții recurente (malaria, bruceloza etc);

– boli autoimune.

În cazul în care pacientul prezintă febră periodică dar fără simptomatologia caracteristică sindromului Marshall (adenopatie, depozite amigdaliene +/- afte, debut după 18-24 luni de viață), se vor lua in considerare alte sindroame de febră periodică ce asociază alte caracteristici.

Tratament.

  1. Steroizii opresc, de obicei, evoluţia bolii în câteva ore (p.o., i.v.). Se utilizează frecvent Prednison tablete a 5 mg, posologia fiind de 1 mg/kg. corp doză unică. Doar rareori (sub 10% din cazuri) este necesară repetarea dozei. Uneori utilizarea steroizilor poate conduce la scurtarea intervalului dintre puseele febrile.
  2. Amigdalectomia (îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor) determină rezoluţia simptomelor în 80-90% din cazuri. Totuși este dificilă decizia acestei intervenţii în contextul în care boala se autolimitează până la vârsta de 10 ani.

Ca și concluzie, un pacient cu istoric personal de febră periodică (pusee repetate de febră la intervale de 1-2 luni în primii 5-10 ani de viață) ce prezintă adenopatie cervicală cu localizare subangulo-mandibulară, dureri faringiene, depozite de culoare albă amigdalian bilateral și cu exsudat faringian negativ pentru Streptococ beta-hemolitic grup A, trebuie considerat ca posibil sindrom Marshall, urmând ca proba terapeutică să confirme / infirme suspiciunea diagnostică.

 

Ad