În continuare voi încerca să analizez câteva aspecte referitoare la faringita streptococică:
1. Efectuarea exsudatului faringian după administrarea unei singure doze de antibiotic cunoscut ca fiind eficient pe streptococ nu este justificată, rezultatul fiind fals negativ (rezultat negativ asociat cu infecție prezentă).
2. Testarea exsudatului faringian la contacții fără simptome (asimptomatici) din familia pacientului cu streptococ NU se recomandă de rutină.
3. Terapia empirică a contacților asimptomatici nu este indicată.
4. Tratamentul faringitei streptococice presupune alegerea antibioticului indicat în doza corespunzătoare și pentru o anumită durată. Penicilina este antibioticul de elecție, deoarece până în prezent la nivel mondial nu s-au raportat tulpini de streptococ rezistente la Penicilină, situație de care trebuie să profităm în calitate de prescriptori de terapie. Conform ghidului terapeutic din SUA (2012), Amoxicilina reprezintă, de asemenea, o alternativă terapeutică. Durata terapiei în faringita streptococică este de 10 zile, cu excepția Azitromicinei care se recomandă doar 5 zile. Streptococul grup A și-a dezvoltat capacitatea de a se „internaliza”, adică de a pătrunde în celulele țesutului amigdalian în unele cazuri și de a „scăpa” astfel de acțiunea Penicilinei. În această situație, macrolidele sunt foarte eficiente, deoarece au proprietatea de a pătrunde intracelular. Dar și terapia cu Penicilină corect efectuată (durată 10 zile) poate fi eficientă în astfel de situații.
5. Dacă nu au fost raportate tulpini de streptococ grup A rezistente la Penicilină, rezultă de aici concluzia logică de a nu efectua antibiograma de rutină. Trebuie menționat că rezistența la macrolide (eritromicină, claritromicină, azitromicină) a fost raportată în toate țările. Sigur că există variații de la an la an a ratei de rezistență a streptococului, în funcție de tulpinile circulante în arealul respectiv. Totuși, macrolidele rămân o opțiune terapeutică utilă în cazul alergiei la Penicilină. Pacienții alergici la Penicilină și cu rezistență la macrolide (eventualitate foarte rară) ar putea beneficia de alte terapii (Clindamicină 10 zile, Amoxicilină 10 zile, Cefalexin 10 zile, Cefadroxil 10 zile etc). Decizia terapeutică în astfel de scenarii va aparține strict medicului.
6. Ca terapie adjuvantă în faringita streptococică se pot asocia, pe lângă terapia cu Penicilină, antiinflamatoare nesteroidiene (ex. Ibuprofen) pentru scurtă durată (1-2 zile). Nu se recomandă terapie cu Aspirină (Acid acetilsalicilic) sau corticoterapie (ex. Prednison) în tratamentul faringitei streptococice. Terapia locală cu albastru de metil ca și tratamentul oral cu Trimetoprim-Sulfametoxazol sau Tetraciclină – NU sunt recomandate.
7. În cazul în care un pacient prezintă frecvente infecții faringiene cu streptococ grup A (confirmate microbiologic) la intervale scurte de timp, trebuie avută în vedere posibilitatea portajului cronic de streptococ asociat cu faringite virale. Purtătorii cronici de streptococ sunt acei pacienți care au streptococul beta-hemolitic de grup A prezent în faringe, în general fără simptome de faringită și fără semne de răspuns imunologic activ (fără creșterea titrul anticorpilor antistreptococici ASLO). Acești purtători cronici, conform studiilor, au risc redus (dar nu zero) de a răspândi infecția în colectivitate, iar durata portajului poate atinge chiar 6 luni. În plus, purtătorii cronici („carrier”) nu vor dezvolta infecții supurative (amigdalită pultacee, abces periamigdalian etc) sau nesupurative (reumatismul articular acut sau glomerulonefrita acută post-streptococică).
Voi prezenta în continuare recomandările terapeutice menționate în ghidul terapeutic din SUA (2012) cu referire strictă la purtătorii cronici. Conform acestui ghid, pacienții cu faringite recurente datorate streptococului grup A (confirmat la nivel faringian) pot fi purtători cronici cu repetate infecții virale (virozele fiind răspunzătoare de simptome). În aceste cazuri tratamentul antibiotic NU se recomandă, dar există și excepții, în care terapia se justifică: în timpul epidemiilor de reumatism articular acut sau glomerulonefrită post-streptococică, a epidemiilor de faringită streptococică în colectivități închise, dacă pacientul are istoric familial de reumatism articular acut, dacă familia pacientului solicită această terapie sau ca alternativă la eliminarea chirurgicală a amigdalelor (tonsilectomie).
Privitor la situația din țara noastră, pănă la elaborarea unor recomandări terapeutice specifice pentru purtătorii cronici, recomand antibioterapie în cazurile confirmate microbiologic cu streptococ grup A la nivel faringian.
Medicii de familie și pediatrii ar trebui să abordeze unitar infecția cu streptococ beta-hemolitic de grup A din punct de vedere terapeutic.
Concluzii:
A. Diagnosticul de faringită streptococică se confirmă doar pe baza testelor de laborator (exsudat faringian și/sau test detecție rapidă antigen streptococic).
B. Nu se recomandă testarea ASLO de rutină.
C. Valoarea crescută ASLO nu reprezintă indicație de tratament cu penicilină retard.
D. Faringita streptococică este o eventualitate extrem de rară la copiii mici (sub 2 ani). Depozitele amigdaliene identificate la examenul obiectiv la pacienții de vârstă mică ar trebui să orienteze medicul spre altă etiologie (de exemplu PFAPA/sdr. Marshall).
E. Decizia terapeutică aparține medicului și nu pacientului. Există mulți factori ce contribuie la decizia terapeutică și alegerea antibioticului, decizie ce poate fi asumată doar de cadrul medical.
F. Decizia de a trata un individ cu exsudat pozitiv pentru Streptococ grup A dar fără simptome (afebril și fără dureri faringiene) rămâne încă o provocare. Nu trebuie să rămânem la acest stadiu, ci trebuie stabilite protocoale/ghiduri cu privire la decizia optimă (de a trata sau nu acești purtători cronici). Aceste protocoale trebuie concepute (și individualizate) de către echipe extinse care să includă medici specialiști boli infecțioase, epidemiologi și pediatrii.
G. Terapia de elecție este Penicilina (are spectru îngust și cu risc limitat de inducer a rezistenței bacteriene). Se evită astfel antibioticele cu spectru larg.
H. În cazul eșecului bacteriologic după terapia cu Penicilină (7- 37% din cazurile tratate), trebuie considerat că pacientul ar putea fi purtător cronic de streptococ grup A.
Profit de acest subiect și mai fac o mențiune:
– nu se recomandă efectuarea de rutină a examenului bacteriologic secreție nazală, decât la recomandarea expresă a medicului specialist ORL-ist, pediatru etc. De cele mai multe ori, această examinare este inutilă, indiferent de rezultatul acesteia decizia medicala fiind aceeași, adică abținerea de la terapie. Să nu uităm că identificarea unei bacterii la nivel nazal nu este echivalentă cu infecția, semnificând cel mai probabil portajul nazal. Exemplu: Moraxella (Branhamella) catharalis identificată la nivel nazal nu reprezintă o problemă de sănătate și cu atât mai mult indicație de terapie (nici măcar antibioterapie locală).
AICI puteti citi prima parte a materialului Dr. Iurian despre faringita streptococica
