Dr. Bogdan Păcală despre SCHIZOFRENIE: Cu cât pacientul este mai afectat şi mai rupt de realitate, cu atât el se consideră mai normal

Persoane cu dublă personalitate, care aud voci, care consideră că cineva îi persecută, retrase social ori depresive. Iată doar câteva dintre simptomele pe care le produce una dintre cele mai grave boli psihice ale zilelor noastre: Schizofrenia. Despre simptomele acestei afecțiuni, cauze și modalități de tratament vorbește dr. Bogdan Păcal, medic primar psihiatru, Spitalul de Psihiatrie „Dr.Gh.Preda” Sibiu.
Care sunt primele semne ale schizofreniei ?
Există mai multe modalităţi de debut al bolii. Cel mai frecvent întâlnit este debutul psihotic acut, sub formă unui episod psihotic debutat relativ brusc, cu halucinaţii, ideație delirantă, destructurarea comportamentului, agitaţie psihomotorie, uneori agresivitate faţă de propria persoană sau anturaj. Este o situaţie “ favorabilă” dacă se poate spune aşa pentru prognosticul terapeutic deoarece, atât diagnosticul cât şi tratamentul, sunt precoce . Un alt tip de debut este aşa-numitul debut “ pseudo-nevrotic” în care boală debutează că o nevroză de tip anxios, depresiv sau obsesivo-fobic pentru ca după un timp de luni sau ani să apară şi simptomele caracteristice schizofreniei. Există şi aşa-numitul debut “medico-legal” în care o persoană necunoscută până atunci ca fiind bolnavă psihic şi relativ bine integrată în familie şi comunitate, săvârșește un act medico-legal, cel mai frecvent agresiune sau crimă. În acest caz, diagnosticul se pune prin analiză în Comisie de expertiză medico-legală a faptei comise, care cel mai adesea se produce în context halucinator delirant. În fine, o ultima modalitate de debut este debutul insidios ce caracterizează formele aşa zis “ simple” de schizofrenie în care are loc în timp o modificare progresivă a personalităţi pacientului, o retragere socială, neglijarea serviciului, familiei şi, cu timpul, a propriei persoane, închiderea în sine – fenomene ce evoluează în mod silenţios pe durata a câtorva ani de zile, fără să fie luate foarte în serios de către cei din jur astfel încât în acest caz prezentarea la medic şi diagnosticul se pun cu mare întârziere având drept consecinţă un prognostic mult mai rezervat.

La ce vârste debutează în general un episod de schizofrenie ?
Cel mai adesea schizofrenia debutează la vârste tinere 16-30 ani : în cazul bărbaţilor debutul este în general mai precoce (16-25 ani), la femei fiind ceva mai tardiv (25-30 ani). Cu cât debutul se face la o vârstă mai tânără, când personalitatea nu este încă formată şi achiziţiile şcolare şi profesionale nu sunt definitivate, cu atât prognosticul bolii pe termen lung este mai rezervat.
Prin ce caracterizează acesta boală?
Nu există un singur tip de schizofrenie, ci mai multe, în funcţie de simptomele care sunt pe primul plan. Există patru categorii de simptome care sunt evaluate în cadrul diagnosticului de schizofrenie:
a. Simptome “pozitive” – cel mai frecvent întâlnite în puseele acute ale bolii dar uneori şi în remisiunile parţiale dintre episoadele acute. Este vorba despre halucinaţii (de exemplu pacienţii aud voci pe care cei din jurul lor nu le aud sau văd imagini, personaje care nu există în realitate) , idei delirante (pacientul este convins că alte persoane îi doresc răul, îl urmăresc, îi fac farmece, îl supraveghează prin diverse aparate, îi fură sau transmit de la distanţă gândurile – în mod evident aceste convingeri nu sunt expresia unei situaţii reale ci rodul imaginaţiei pacientului), comportament dezorganizat de tip halucinator-delirant (în funcţie de “ ameninţările” halucinatorii sau ideile delirante pacientul îşi ia măsuri de precauţie, se izolează, sau dimpotrivă devine agresiv cu potenţialii agresori, distruge bunuri sau atacă persoane , uneori din propria familie).
b. Simptome “negative” – este vorba aici de o restrângere progresivă a interacţiunilor sociale, a iniţiativelor, a sferei de interese, tendinţa la izolare şi pasivitate, dezinteresul pentru mediul înconjurător şi cu timpul şi faţă de propria persoană, lentoare psihică şi fizică.
c. Simptome “ afective” – fie o afectivitate paradoxală (aşa numită “inversiune afectivă” în care pacientul urăşte o persoană apropiată, cel mai adesea mama, pe care în mod normal ar trebui să o iubească) , fie o afectivitate discordantă (în care există o discordantă , o nepotrivire între ceea ce gândeşte pacientul şi ceea ce exprimă la nivel de emoţie) fie o aplatizare, o tocire afectivă în care rezonanţa afectivă, reactivitatea emoţională la evenimentele din mediul înconjurător se reduce progresiv, mergând până la indiferenţă şi dezinteres total.
d. Simptome “cognitive” – dificultăţi în a se concentra şi a menţine focalizată atenţia asupra unei sarcini, dificultăţi de recunoaştere a identităţii şi expresivităţii feței altora, dificultăţi de autoevaluare.
Cum îi putem ajută pe cei afectaţi să recunoască realitatea, faţă de ceea ce aude şi vede el în timpul halucinațiilor ?

Esenţa bolii, cel puţin pe durata puseului acut este tocmai pierderea contactului cu realitatea şi construirea de către pacient a unei realităţi proprii de tip halucinator-delirant, realitate intangibilă şi de neînţeles pentru cei din jurul sau. Singurul ajutor eficient în această etapă este tratamentul medicamentos corect administrat şi individualizat în funcţie de particularităţile cazului, tratament ce are ca scop corectarea dezechilibrelor neurobiochimice ce apar la nivelul creierului. Paradoxul acestei boli este însă că, cu cât pacientul este mai afectat şi mai rupt de realitate, el se consideră cu atât mai normal şi nu este capabil să-şi evalueze realist propria condiţie mentală (evaluarea numită “ insight” din limba engleză) astfel încât adesea el refuză prezentarea la medic şi implicit şi tratamentul.
Cum se diagnostichează această boală?
Există la ora actuală două sisteme diagnostice care în mare măsură se suprapun – Sistemul European – Clasificarea Internaţională a Maladiilor ediţia a X – a şi cel american folosit la noi în special în scopuri de cercetare – DSM V (Manualul Diagnostic şi Statistic ediţia a V- a). Ambele sisteme permit punerea diagnosticului de schizofrenie în funcţie de 3 parametri: Prezenţa unui set de simptome din cele 4 categorii prezentate anterior; O anumită durata minimă în timp a acestor simptome şi perturbarea semnificativă a nivelului de funcţionarea a pacientului; Excluderea unei alte patologi psihiatrice, cu o menţiune specială în ceea ce priveşte consumul de droguri (amfetamine, etnobotanice etc.).
Care este situaţia la Sibiu, câte internări aveţi lunar în Spitalul de Psihiatrie Dr. Gh.Preda Sibiu ?

Ca prevalenţă a bolii, Sibiul nu este diferit de celelalte judeţe însă în ceea ce priveşte reţeaua de tratament psihiatric consider că avem o situaţie privilegiată, deoarece putem asigura întreaga gamă de tratamente şi servicii necesare, în toate fazele evolutive a bolii. Dacă doriţi pot să va dau datele statistice ale anului 2015: 106 cazuri noi în judeţul Sibiu, 584 de pacienţi spitalizaţi c u acest diagnostic dintre care 282 de bărbaţi şi 302 femei, 688 de pacienţi în evidenţa spitalului (aici vorbim doar de pacienţii care se prezintă în mod regulat la control dar în realitate numărul este mai mare).
Care sunt cauzele care duc la apariţia schizofreniei ?
Nu se cunosc la ora actuală foarte precis cauzele schizofreniei. Există 3 mari teorii – teoria biologică, teoria psihosocială şi teoria vulnerabilitate/stress. Teoria biologică ia în considerare două componente – una, Genetică : s-au descoperit o serie de gene care au rolul de a codifica proteine cu rol în neurodezvoltare, transmisia sinaptică sau în autoimunitate aceste fiind implicate în vulnerabilitatea de a face schizofrenie;
– alta, Biochimică – există la nivelul creierului substanţe numite neuromediatori, care asigura transmiterea sinaptică a impulsului nervos şi a căror dezechilibru reciproc este susceptibil de a produce modificări iniţial funcţionale ulterior structurale la nivelul creierului. În schizofrenie este în special vorba de dezechilibrul dopaminei care este crescută în anumite zone de creier şi scăzută în altele acestea ducând la apariţia simptomelor “ pozitive” respectiv “ negative” de care aminteam anterior.
Teoria Psihosocială pune apariţia schizofreniei pe seama unor disfuncţionalităţi comunicaţionale la nivelul familiei viitorului pacient şi aici avem două aspecte dezbătute sistematic – emotionalitatea exprimată şi deviantă comunicaţională. Emotionalitatea exprimată este un concept care măsoară caracterul negativ al comunicării la nivel familial implicând trei componente majore : criticismul, ostilitatea şi supra-implicarea emoţională. Devianța comunicaţională presupune un grad scăzut de abilitate de a se acorda empatic cu interlocutorul, dacă vreţi, de a fi pe aceeaşi “ lungime de undă” .
În fine, teoria vulnerabilitate/stress dă o importanță crescută “ terenului “ pe care apare boala, considerând apariţia bolii ca o întâlnire între o personalitate vulnerabilă, predispusă şi stimulii psihostressanti din mediul înconjurător fie familial, fie socio-profesional. Mai există aici o multitudine de ipoteze cu privire la etiologia schizofreniei dar nici una nu poate explica în întregime un fenomen cu o cauzalitate complexă, multifacțională.
Cum se tratează această afecţiune psihică?

În principal, abordarea terapeutică este de două tipuri – medicamentoasă şi psihosocială. Tratamentul medicamentos este primordial deoarece este cel ce permite corectarea dezechilibrelor biochimice la nivelul creierului ceea ce are drept consecinţă normalizarea gândirii, afectivităţii şi implicit comportamentului şi prin urmare revenirea pacientului în familie şi societate. Nu îmi propun aici să menţionez toate clasele de medicamente antipsihotice folosite însă afirmativ doar că tratamentul trebuie adaptat în funcţie de particularităţile fiecărui caz astfel încât să obţinem un efect rapid cu un maxim de efecte terapeutice şi un minim de efecte adverse.
Terapiile psihosociale intervin în faza de remisiune a bolii când se asociază tratamentului medicamentos şi au drept scop de a ajuta pacientul să-şi înţeleagă boală, să trăiască cu ea descoperind noi cai de adaptare psihologică şi socială. Sunt disponibile numeroase forme de terapii psihosociale (psihoterapii individuale sau de grup, psihoeducație, ergoterapii, terapii ocupaţionale, etc.) toate acestea urmărind să susţină persoană astfel încât să gândească şi să se comporte cât mai normal, inbunatatind abilitatea de a de a funcţiona social în medii precum spitalul, comunitata, acasă sau la locul de muncă.

Se cunoaşte faptul că tratamentul are efecte secundare. Cum pot fi reduse riscurile acestora ?
Generaţia actuală de medicamente antipsihotice folosite în tratamentul schizofreniei este mult mai bine tolerată şi produce mult mai puţine efecte adverse faţă de primele medicamente apărute pe piaţă.
Cum afirmăm însă tratamentul trebuie individualizat în funcţie de particularităţile cazului iar pacientul trebuie atent monitorizat periodic (cel mai adesea lunar) de către medic şi echipa terapeutică astfel încât dacă apar efecte adverse nedorite şi deranjante pentru pacient ele să poate fi precoce depistate şi corectate. În cazul în care ele nu pot fi rezolvate se impune schimbarea schemei de tratament. Este foarte important pentru pacient un raport optim între efectele terapeutice şi efectele adverse deoarece tratamentul trebuie urmat pe termen lung , uneori toată viaţă şi de un tratament adecvat depinde în mare măsură complianţa terapeutică a pacientului şi implicit evoluţia bolii.
Schizofrenia poate fi vindecată complet ?
În general nu folosim termenul de vindecare ci mai de grabă stabilizarea sau remisiune sub tratament. Vindecarea ar însemna o evoluţie de minim cinci ani fără să existe niciun simptom (nici măcar rezidual) de boală, situaţie care din nefericire este extrem de rar întâlnită în realitate. Totuşi, cu un tratament corect urmat şi monitorizat o majoritate a pacienţilor pot să ducă o viaţă relativ normală în familie şi societate.
Ce trebuie să ştie familia unui bolnav de schizofrenie ?
Atât pacientul cât şi familia trebuie să cunoască simptomele bolii, în special aşa-numite semne “ prodromale” , care pot anunţa o iminentă decompensare a afecţiunii (cefalee, insomii, irascililitate, suspiciozitate, ostilitate, etc. ) astfel încât să consulte de îndată medicul pentru a se lua măsurile necesare. Comportamentul membrilor familiei schizofrenului trebuie să fie pe cât posibil de înţelegere, acceptare, calm, încurajare şi de – stigmatzare, cu o expresivitate emoţională adecvată (ştiindu-se că fie ostilitatea fie hiper implicarea emoţională a familiei pot duce la decompensarea bolii).
Ce activităţi îl poate ajută pe un bolnav de schizofrenie să lupte mai eficient cu boală, astfel încât perioada în care nu se manifestă simptomele, aşa- numită remisie, să fie cât mai lungă ?
Obiectivul terapiilor în schiofrenie este obţinerea unei remisiuni cât mai bine astfel încât pacientul să revină la statutul sau anterior socio-profesioal, deci să-şi reintegreze activitatea şi locul de muncă. În timp, odată cu cronicizarea afecţiunii capacitatea funcţională restanţă se diminuează ceea ce impune pensionarea şi restrângerea opţiunilor profesionale. Pacientul trebuie încurajat să ducă o viaţă cât mai aproape de normal, să se implice în activităţi de petrecerea timpului liber, să participe la un program de psihoterapie individuală sau de grup, ergoterapie, activităţi recreaţionale , muncă în ateliere protejate, să-şi menţină formă fizică printr-o dietă adecvată şi activităţi fizice constante. Toate acestea au rolul de a reduce izolarea, sentimentele de teamă,de stigmatizare şi discriminare la care adesea sunt victime pacienţii cu schizofrenie din partea unei societăţi adesea insuficient educată şi pregătită să accepte boală psihică.