Dr. Corina Ispășoiu: Cancerul de col uterin depistat în timpul sarcinii trebuie tratat doar dacă este în stadiu avansat

În România, conform datelor furnizate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cancerul de col uterin este cea mai frecventă formă de cancer, fiind a doua cauză de mortalitate prin cancer la femeie (după cancerul de sân). De aceea, o importanță sporită în prevenția și depistarea la timp pentru vindecare o au programele de screening naţional şi de monitorizare individuală a colului uterin. Cancerul de col uterin poate apărea la orice vârstă, dar incidenţa maximă a cancerului incipient este între 30 şi 40 de ani iar a celui invaziv între 40 şi 50 de ani. Despre cauzele, tratamentul și prevenirea cancerului de col uterin ne vorbește dr. Corina Ispășoiu, medic specialist Obstetrică-Ginecologie.
Care sunt principalele cauze care duc la apariţia cancerului de col uterin?
Cancerul de col uterin este o proliferare malignă a celulelor de la nivelul colului uterin (partea inferioară, îngustă, de deschidere a uterului la nivel vaginal). Cei mai importanţi factori incriminaţi în apariţia cancerului de col uterin sunt infecţiile genitale cu Papilloma virus (HPV) şi virusul herpetic. Nu toate subtipurile de HPV cresc riscul de cancer de col uterin. Există tulpini “inofensive”, care nu afectează colul uterin şi pot determina leziuni tegumentare, tip condiloame sau evoluează asimptomatic. Ceilalţi factori ce contribuie la apariţia şi progresiunea leziunilor sunt fumatul, debutul precoce al vieţii sexuale, partenerii multipli. Contraceptivele orale sunt implicate în măsura în care utilizarea unei metode hormonale de contracepţie creşte rata contactelor neprotejate şi apariţia infecţiilor cu transmitere sexuală- inclusiv Papilloma virus şi virus herpetic.
Vârsta la care se depistează leziuni maligne, specifice cancerului de col uterin, a scăzut tot mai mult, ajungând să se îmbolnăvească şi persoane tinere, sub 30 de ani. Care este explicaţia?
Explicaţia rezidă din debutul vieţii sexuale la o vârstă tânără, lipsa metodelor contraceptive de tip barieră (prezervativ, diafragm) pentru evitarea infecţiilor cu transmitere sexuală, fumatul cu debut precoce. Ne lipseşte educaţia consultului anual la ginecolog, în cadrul căruia se efectuează şi examenul citologic al colului uterin. Examenul Papanicolaou recoltează celule de la nivelul colului uterin care sunt examinate microscopic de către citolog (examen citologic clasic) sau automat (examen citologic în mediu lichid). Modificările displazice- precanceroase nu modifică aspectul colului la examenul ginecologic şi nu dau simptome. Tocmai acesta e rolul examinării: identificarea înaintea apariţiei simptomelor a unei probleme de col uterin. Un rezultat Papanicolaou anormal nu înseamnă cancer. Înseamnă o dispensarizare mai atentă şi, în funcţie de rezultat, o nouă etapă de investigare a colului uterin. Se practică tipizarea HPV pentru tulpinile oncogene, colposcopia şi biopsia de col uterin.
Care sunt cele mai frecvente situaţii în care se produce infecţia cu virusul Papiloma uman (HPV)?
Singura modalitate de transmitere a infecţiei HPV este contactul sexual. Transmiterea se poate face inclusiv de la o persoană purtătoare care nu prezintă niciun fel de simptom. Cele mai frecvente tulpini oncogene, “periculoase” sunt HPV16 şi HPV18, identificate în 70% dintre leziunile displazice sau canceroase ale colului uterin. Pentru aceste tulpini s-a dezvoltat vaccinul antiHPV, recomandat tuturor fetelor înainte de debutul vieţii sexuale. În SUA s-a preparat acum vaccinul nonavalent, cu efect asupra a 9 tulpini oncogene. Infecţia HPV nu e factor de risc doar pentru cancerul de col uterin, ci e incriminat şi în apariţia displaziei şi a cancerului anal, penian, vulvar şi oro-faringian.
Care sunt primele semne ale cancerului de col uterin, cum se manifestă în prima fază?
În fazele iniţiale de evoluţie displazică nu există simptome. Dar modificările celulare sunt decelabile la examenul Papanicolau. Atunci când apar simptomele, cel mai frecvent femeia se confruntă cu secreţii vaginale anormale, sângerări intermenstruale, sângerări post-contact sexual, dureri pelvine, dureri în timpul contactului sexual.
Care sunt cele mai moderne terapii în tratarea cancerului de col uterin?
Abordarea terapeutică a cancerului de col uterin este dependentă de stadiul acestuia la diagnosticare. Chirurgia în stadiile incipiente poate conserva funcţia reproductivă a femeii prin excizia unor fragmente reduse din colul uterin (electrorezecție cu ansa diatermică – ERAD, conizație, excizie laser). În stadiile mai avansate se practică histerectomia totală (îndepărtarea totală a uterului) cu sau fără îndepărtarea ovarelor, a ţesuturilor din jurul uterului şi a ganglionilor limfatici pelvini.
Radio-terapia utilizează radiaţiile X de energie crescută pentru a stopa creşterea sau a distruge celulele canceroase. Aplicarea acestor radiaţii se poate face extern, prin peretele abdominal sau intern, local, prin intermediul unor sonde speciale. Există centre în ţară care au introdus tratamentul IMRT- radioterapie cu intensitate modulată şi VMAT- tehnică rotațională de iradiere ţintită, ambele având avantajul unei iradieri minime pe ţesuturile din jur (efecte secundare reduse). Chimioterapia este necesară în stadiile avansate şi se asociază celorlalte două terapii menţionate. Terapiile cu anticorpi monoclonali (anticorpi țintiți împotriva celulelor canceroase) sunt doar la nivel de studiu, nu sunt disponibile în practică clinică.
Care sunt şansele de vindecare ale acestui tip de cancer?
Dacă examenul citologic depistează o displazie de col uterin, investigarea şi intervenţia terapeutică la timp poate aduce vindecarea completă. Ratele de supravieţuire la 5 ani, publicate în ianuarie 2016 arată o supravieţuire la stadiul 0 (carcinom în situ) de 93%. Aceste procente scad odată cu progresiunea leziunilor: cancerul depistat în stadiul I are o rată de supravieţuire între 80-93%, stadiul II între 58-63%, stadiul III între 32-35%, iar stadiul IV 15-16%.
Este posibil să recidiveze cancerul de col uterin?
Da, recidivă poate apărea, cel mai frecvent în primii doi ani posttratament, cel mai frecvent cu localizare în pelvis. Terapia recidivei se face în funcţie de tratamentul anterior şi presupune reintervenție chirurgicală sau radioterapie, acolo unde nu s-a efectuat deja.
Se ştie faptul că anumite probleme de ordin ginecologic se rezolva printr-o nouă sarcina a femeii. Este valabil acest lucru şi pentru cancerul de col uterin?
Din păcate, nu. Depistarea unei displazii de col uterin la primul control în sarcină presupune repetarea citologiei după un program bine stabilit. Nu există dovezi că leziunile displazice ar progresa în timpul sarcinii, nu apare nici afectare fetală. Cancerul de col uterin depistat în timpul sarcinii trebuie tratat doar dacă este vorba despre un stadiu avansat. Se poate aştepta până după naştere dacă stadiul este unul redus (0 sau IA), dar în restul cazurilor se efectuează tratament începând cu cel de-al doilea trimestru în centre specializate.
Este suficient testul Papanicolaou pentru monitorizarea apariţiei unui cancer de col uterin sau sunt necesare şi alte analize?
Testul Papanicolaou este suficient atunci când e efectuat regulat şi dacă se respectă condiţiile locale de recoltare. Orice rezultat anormal presupune investigare ulterioară prin tipizare HPV, colposcopie şi, la nevoie, biopsie de col uterin.
De la ce vârstă recomandaţi testarea şi cu ce frecvenţă?
Testarea Papanicolaou nu se face sub 21 de ani. Recomandarea de repetare a examinării e diferită în funcţie de ţară şi de aplicarea sau nu a co-testării (examen Papanicolaou + tipizare HPV). Conform ghidului Asociaţiei Americane de Colposcopie şi Patologie Cervicală, cel mai frecvent se recomandă repetarea la 3 ani, dar dacă rezultatul e negativ pentru leziuni maligne şi infecţia HPV e absentă, examinarea se poate face la 5 ani. Este o greşeală repetarea mai devreme de 6 luni a examinării.
Ce putem face pentru prevenirea acestui tip de cancer?
Testarea citologică, de preferat în mediul lichid, rămâne instrumentul cel mai util în depistarea leziunilor precanceroase. Testarea HPV reflectă prezenţa unui factor de risc pentru displazia de col uterin şi necesită tratament specific. Vaccinarea antiHPV reduce riscul infecţiei cu tulpini oncogene, iar renunţarea la fumat şi reducerea numărului de parteneri sunt, de asemenea, benefice. În concluzie, programaţi-vă vizita anuală la ginecolog şi solicitaţi examenul citologic al colului uterin. Nu ezitaţi să discutaţi deschis simptomele, chiar şi pe cele minore!